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镇江市市区中学休学呈批表(样表)
 

 姓  

 

性别

 

出生年月

 

   

 

班级

 

学号

 

 户口地址

 

 

 

 

 

   

 称谓

 年龄

    

 单位电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 有关

 证明

 材料

 

 

学校

意见

 

 

校医签字:          

市教育局意 见

 

 

 

 

 

   

           

         (盖章)

 

校长签字(盖章):      

 

 

 

 

备注:(还需要递交材料)

   1.县级及以上教育部门指定的医疗机构的证明、病历、医疗费发票原件

2.学校审核意见

3.父母或法定监护人书面申请

   4.委托书及经办人身份证复印件

 

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