姓 名
性别
出生年月
学 校
班级
学号
户口地址
家
长
情
况
称谓
年龄
工 作 单 位
单位电话
呈
报
有关
证明
材料
学校
意见
校医签字: 年 月 日
市教育局意 见
年 月 日
(盖章)
校长签字(盖章): 年 月 日
备注:(还需要递交材料)
1.县级及以上教育部门指定的医疗机构的证明、病历、医疗费发票原件
2.学校审核意见
3.父母或法定监护人书面申请
4.委托书及经办人身份证复印件